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谈谈阿司匹林不耐受、鼻息肉、哮喘三联征——一例鼻窦炎根治术中的麻醉抢救

发布时间:2020-07-07 浏览次数:
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  6月11日,作为麻醉科研究生,我被安排跟贾广知老师一起工作。如往常一样,我们术前一天浏览病历,并常规对手术患者进行术前访视。一位合并哮喘的阿司匹林不耐受患者,引起了我尤其是贾老师的重视,这位患者因慢性鼻窦炎拟行鼻内窥镜下上颌窦根治、窦内开筛、蝶窦开放和鼻中隔矫正术。

  阿司匹林不耐受三联征

  1922年Widal首先报道了阿司匹林不耐受三联征(aspirin intolerance triad,AIT),后由Samter等做了系统的描述,故又称为Samter三联征(Samter triad),表现为以支气管哮喘、鼻息肉以及不能耐受环氧化酶-1抑制剂(cyclooxygenase-1,COX-1)为主要症状的综合征。COX-1包括阿司匹林、双氯芬酸、消炎痛(吲哚美辛)、氟比洛芬、酮洛芬、布洛芬、罗索洛芬、萘普生、萘丁美酮、安乃近、保泰松( 布他酮) 等。

  阿司匹林不耐受的发生率在一般人群中占0.6%~2.5%, 占成人哮喘的4.3%~11%,其中1/4的患者伴有鼻息肉和慢性风疹,在鼻息肉患者中占14.7%。相较于国外,国内报道中AIT发生比例较低,这也可能与重视不足有关。

  AIT的分型

  根据患者阿司匹林耐受不良、鼻息肉和支气管哮喘出现的先后顺序 , 以及原先有无支气管哮喘,将阿司匹林三联征分为4型:①阿司匹林耐受不良基础型:服用阿司匹林后首先出现鼻炎,表现为多量、浆液性鼻分泌物,当再次口服同一药物出现症状后, 则呈常年性发病。常表现为双侧、持续性鼻塞, 并有嗅觉减退或失嗅。约5~10年后出现鼻息肉和支气管哮喘;②鼻炎基础型:在变态反应性鼻炎基础上因服用阿司匹林药后诱发哮喘急性发作;③支气管哮喘基础型:原来就患有支气管哮喘,之后又发生了阿司匹林耐受不良。④哮喘启动型:既往无支气管哮喘病史,哮喘第一次发作由阿司匹林或非类固醇抗炎药物诱发,以后每次应用此类药物时均可引起哮喘严重发作。

  依据充分,本例确诊

  回到我们需要手术的这位55岁患者,她正是2000年因为发热而服用了阿司匹林,之后便出现了气急气促、胸闷等不适,入院检查治疗后诊断为哮喘,阿司匹林不耐受,之后便规律服用治疗哮喘药物(包括吸入性气管扩张剂和糖皮质激素)。其后患者出现鼻炎、鼻息肉并逐步加重发展为鼻窦炎,2008年行鼻窦炎根治术,术后嗅觉基本丧失。2016年因支气管哮喘,过敏性鼻炎,右下肺炎,中叶肺不张入住呼吸内科接受治疗。患者的病程符合阿司匹林不耐受三联征:鼻息肉、支气管哮喘、阿司匹林不耐受,AIT诊断明确。

  梳理麻醉要点,做足准备

  AIT患者手术风险高,应选择全身麻醉下手术,以避免患者情绪对痛觉的敏感程度、手术时间等一系列不确定因素的影响。在麻醉药物选择和全麻过程中应提高警惕,插管时尽量加深诱导期麻醉深度,插管不宜过深,拔管宜选择适当时机。术后24~48小时是高危时段,应做好与麻醉科、呼吸内科和ICU的密切合作。

  具体麻醉方面,要围绕防治哮喘和支气管痉挛来实施。长期应用糖皮质激素的应术中补充,应该禁用阿曲库铵等导致组胺释放的药物,尽量不使用可能导致气管痉挛的吗啡、β-受体阻滞剂(艾司洛尔等)、瑞芬太尼(哮喘患者慎用),胶体液尽量选用淀粉类为宜(明胶类为动物提取物,过敏可能大)。

  哮喘依然发作,紧急抢救

  手术当天,患者进入手术室后,开放外周静脉,常规监测袖带压、心电图、脉搏氧饱和度,并先喷一揿沙丁胺醇,氢化可的松100mg溶于100ml盐水缓慢静滴。做好这些准备工作后,患者麻醉诱导过程很平稳,插管过程也很顺利。

  但麻醉后患者还是出现了血压下降,最低降到了48/30mmHg,且气道压升到了近40cmH2O。贾老师冷静思考原因,并迅速采取措施减小潮气量,改用PCV-VG(压力控制-容量补偿)模式,气道压依然高达32cmH2O。同时,他多次静推去氧肾上腺素维持血压,快速滴入氢化可的松,又给予10%葡萄糖酸钙20ml和麻黄碱12mg,既可升高血压,又可抗过敏;接着给予苯海拉明40mg对抗组胺释放,同时加深麻醉降低气道压。经过近20分钟的两轮紧张抢救,患者血压终于能稳定到110/50mmHg,气道压也降到18cmH2O,生命体征恢复平稳,也使手术医生没有了后顾之忧,年轻的麻醉大夫和护士们悬着的心也放了下来,纷纷佩服贾老师经验丰富,临危不惧。

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  6月11日,作为麻醉科研究生,我被安排跟贾广知老师一起工作。如往常一样,我们术前一天浏览病历,并常规对手术患者进行术前访视。一位合并哮喘的阿司匹林不耐受患者,引起了我尤其是贾老师的重视,这位患者因慢性鼻窦炎拟行鼻内窥镜下上颌窦根治、窦内开筛、蝶窦开放和鼻中隔矫正术。

  阿司匹林不耐受三联征

  1922年Widal首先报道了阿司匹林不耐受三联征(aspirin intolerance triad,AIT),后由Samter等做了系统的描述,故又称为Samter三联征(Samter triad),表现为以支气管哮喘、鼻息肉以及不能耐受环氧化酶-1抑制剂(cyclooxygenase-1,COX-1)为主要症状的综合征。COX-1包括阿司匹林、双氯芬酸、消炎痛(吲哚美辛)、氟比洛芬、酮洛芬、布洛芬、罗索洛芬、萘普生、萘丁美酮、安乃近、保泰松( 布他酮) 等。

  阿司匹林不耐受的发生率在一般人群中占0.6%~2.5%, 占成人哮喘的4.3%~11%,其中1/4的患者伴有鼻息肉和慢性风疹,在鼻息肉患者中占14.7%。相较于国外,国内报道中AIT发生比例较低,这也可能与重视不足有关。

  AIT的分型

  根据患者阿司匹林耐受不良、鼻息肉和支气管哮喘出现的先后顺序 , 以及原先有无支气管哮喘,将阿司匹林三联征分为4型:①阿司匹林耐受不良基础型:服用阿司匹林后首先出现鼻炎,表现为多量、浆液性鼻分泌物,当再次口服同一药物出现症状后, 则呈常年性发病。常表现为双侧、持续性鼻塞, 并有嗅觉减退或失嗅。约5~10年后出现鼻息肉和支气管哮喘;②鼻炎基础型:在变态反应性鼻炎基础上因服用阿司匹林药后诱发哮喘急性发作;③支气管哮喘基础型:原来就患有支气管哮喘,之后又发生了阿司匹林耐受不良。④哮喘启动型:既往无支气管哮喘病史,哮喘第一次发作由阿司匹林或非类固醇抗炎药物诱发,以后每次应用此类药物时均可引起哮喘严重发作。

  依据充分,本例确诊

  回到我们需要手术的这位55岁患者,她正是2000年因为发热而服用了阿司匹林,之后便出现了气急气促、胸闷等不适,入院检查治疗后诊断为哮喘,阿司匹林不耐受,之后便规律服用治疗哮喘药物(包括吸入性气管扩张剂和糖皮质激素)。其后患者出现鼻炎、鼻息肉并逐步加重发展为鼻窦炎,2008年行鼻窦炎根治术,术后嗅觉基本丧失。2016年因支气管哮喘,过敏性鼻炎,右下肺炎,中叶肺不张入住呼吸内科接受治疗。患者的病程符合阿司匹林不耐受三联征:鼻息肉、支气管哮喘、阿司匹林不耐受,AIT诊断明确。

  梳理麻醉要点,做足准备

  AIT患者手术风险高,应选择全身麻醉下手术,以避免患者情绪对痛觉的敏感程度、手术时间等一系列不确定因素的影响。在麻醉药物选择和全麻过程中应提高警惕,插管时尽量加深诱导期麻醉深度,插管不宜过深,拔管宜选择适当时机。术后24~48小时是高危时段,应做好与麻醉科、呼吸内科和ICU的密切合作。

  具体麻醉方面,要围绕防治哮喘和支气管痉挛来实施。长期应用糖皮质激素的应术中补充,应该禁用阿曲库铵等导致组胺释放的药物,尽量不使用可能导致气管痉挛的吗啡、β-受体阻滞剂(艾司洛尔等)、瑞芬太尼(哮喘患者慎用),胶体液尽量选用淀粉类为宜(明胶类为动物提取物,过敏可能大)。

  哮喘依然发作,紧急抢救

  手术当天,患者进入手术室后,开放外周静脉,常规监测袖带压、心电图、脉搏氧饱和度,并先喷一揿沙丁胺醇,氢化可的松100mg溶于100ml盐水缓慢静滴。做好这些准备工作后,患者麻醉诱导过程很平稳,插管过程也很顺利。

  但麻醉后患者还是出现了血压下降,最低降到了48/30mmHg,且气道压升到了近40cmH2O。贾老师冷静思考原因,并迅速采取措施减小潮气量,改用PCV-VG(压力控制-容量补偿)模式,气道压依然高达32cmH2O。同时,他多次静推去氧肾上腺素维持血压,快速滴入氢化可的松,又给予10%葡萄糖酸钙20ml和麻黄碱12mg,既可升高血压,又可抗过敏;接着给予苯海拉明40mg对抗组胺释放,同时加深麻醉降低气道压。经过近20分钟的两轮紧张抢救,患者血压终于能稳定到110/50mmHg,气道压也降到18cmH2O,生命体征恢复平稳,也使手术医生没有了后顾之忧,年轻的麻醉大夫和护士们悬着的心也放了下来,纷纷佩服贾老师经验丰富,临危不惧。

  术后麻醉科也对患者进行了积极随访。当得知术中的危险时,患者向我们表达了由衷的感谢。目前患者已顺利出院,无任何并发症的发生。

  文献检索,病因及表现各有不同

  术后,我出于好奇检索了近年的文献,国内共报道了3例类似病例,均明确诊断了AIT,麻醉围术期都发生了哮喘和支气管痉挛。分析其原因,第1例使用了顺势阿曲库铵虽可能导致了组胺释放,但直到使用氟比洛芬酯后(顺阿使用80分钟后)发生支气管痉挛;第2例使用了艾司洛尔其β受体阻滞作用导致了支气管痉挛;第3例没有找到明确的诱发因素。临床表现上都是呼吸系统,未描述循环系统的变化。

  回到我们的病例,可以说规避了以上可能导致支气管痉挛的因素,还做了预防性处理。但是支气管痉挛依然发生了,同时还发生了严重的低血压,这可能与气道高压、低氧性肺高压导致左心房回血严重受阻有关。另外,文献第1例和本例都使用了低剂量的瑞芬太尼,从用药时机和支气管痉挛的发生分析,它的应用是安全的。

  多样性,是疾病临床表现的显著特点。临床医学正是不断认识规律、不断推进实践的过程。这也正是医学的难点所在,也正是医学的魅力所在。